Gesundheitswesen: Zuzahlungen wirken wie ein Bumerang

Viel dramatischer ist eine andere Erkenntnis: Der Versuch der Kostendämpfung durch Patientenzuzahlungen erweist sich häufig als Bumerang. Viele Studien und Experimente haben mittlerweile aufgezeigt, dass Selbstbeteiligungen allzu oft die Kosten in die Höhe treiben. Viele betroffene Patienten reagieren auf Selbstbeteiligungen subjektiv sehr rational, indem sie Arztbesuche vermeiden oder verschieben, Medikamentenpackungen strecken oder Therapien ganz abbrechen. Dies führt allenfalls kurzfristig zu Einsparungen, mittel- und langfristig aber zu erheblichen Kosten durch vermeidbare Komplikationen.

Die Zahl empirischer Belege für solche unerwünschten Wirkungen von Zuzahlungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Neu sind derartige Erkenntnisse allerdings keineswegs. So kam die Begrenzung der Kostenübernahme für Psychopharmaka bei Schizophrenie-Kranken die US-Sozialkasse Medicaid Anfang der 1990er Jahre teuer zu stehen: Zusätzliche Arztbesuche und stationäre Aufnahmen verursachten Pro-Kopf-Ausgaben, die 17 Mal so hoch waren wie die erzielten Einsparungen. In die gleiche Richtung weisen die Befunde einer groß angelegten Studie aus der kanadischen Provinz Québec, die den Auswirkungen von Medikamentenzuzahlungen Mitte der 1990er Jahre nachging. "Geringfügige" Rezeptgebühren führten zu einem Rückgang der Einnahme essenzieller Arzneimittel bei älteren Menschen um 9,1 und bei Sozialhilfeempfängern sogar um 14,4 Prozent.

Die verminderte Tabletteneinnahme verursachte allerdings bei beiden Gruppen eine Verdopplung der behandlungswürdigen Zwischenfälle und Notfalleinweisungen. Auch wenn in diesem Fall keine explizite Ausgabenberechnung möglich war - die vergleichsweise kostspieligen Arzt- und Krankenhausbehandlungen dürften die Einsparungen bei den relativ preiswerten Arzneimitteln unschwer kompensiert haben.

Die vorübergehende Abschaffung einer geringfügigen Rezeptgebühr in Italien am 1. Januar 2001 verbesserte die Therapietreue von Bluthochdruckpatienten und verringerte die Zahl der Krankenhauseinweisungen, aber nach der Wiedereinführung der Arzneimittelzuzahlungen am 1. März 2002 stieg die Zahl der stationären Behandlungen dieser Patientengruppe wieder an. Eine 2006 veröffentlichte Meta-Analyse wies nach, dass Patienten mit Herzschwäche, Fettstoffwechselstörungen, Zuckerkrankheit und psychiatrischen Krankheiten nach Erhöhung der Medikamentenzuzahlungen zwar weniger Tabletten einnahmen, dafür aber vermehrt teurere medizinische Versorgungsleistungen benötigten.

Berechnungen aus den USA lassen vermuten, dass die zuzahlungsfreie Abgabe von Blutfett senkenden Mitteln an betroffene Patienten das US-System um mehr als eine Milliarde Dollar entlasten würde. Und nach einer Studie aus Kalifornien von 2007 verursachen höhere Arzneimittelzuzahlungen nicht nur mehr Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte, sondern auch einen höheren Krankenstand bei rheumakranken Arbeitnehmern. Selbstbeteiligungen können also unerwünschte externe Wirkungen auf Arbeitsmarkt und Volkswirtschaft entfalten (…).

Dass eine höhere Nutzung bei niedriger finanzieller Belastung tatsächlich auf Moral Hazard beruht und nicht Ausdruck eines realen Bedarfs bzw. einer vorherigen Unterversorgung ist, konnte allerdings bisher niemand überzeugend nachweisen.

Die Analyse vor allem der ökonomischen Literatur hat gezeigt, dass es sich vielmehr um eine "self-fulfilling prophecy" handelt: Nur wer Moral Hazard im Gesundheitswesen unterstellt, kann auch Belege dafür erkennen. Aktuelle Befunde aus der klinischen Epidemiologie und der Versorgungsforschung zeigen jedoch, dass der Mensch nicht vorwiegend als Homo oeconomicus agiert und medizinische Leistungen nur deswegen in Anspruch nimmt, weil sie umsonst sind.

Die (…) hier vorgestellte Literaturrecherche (…) kann zur längst überfälligen Umkehrung der Beweislast beitragen: In Zeiten von "evidence-based health policy" sollte es eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein, von Befürwortern der Zuzahlungsidee belastbare Belege für die angeblich positiven Steuerungswirkungen dieses Instruments zu verlangen. Und die stehen bisher aus.