Gesundheitswesen: Zuzahlungen wirken wie ein Bumerang

Eine Auswertung wissenschaftlicher Literatur der letzten vier Jahrzehnte liefert keinen Beleg für die weit verbreitete Annahme, dass Versicherte medizinische Leistungen übermäßig ausnutzen, wenn diese kostenfrei sind (Moral-Hazard-These). Im Gegenteil: Die Einführung von Patienten-Zuzahlungen scheint eine angemessene Versorgung zu untergraben, denn Patienten verzichten eher auf notwendige Maßnahmen und lassen sich davon abhalten, rechtzeitig medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Eine klare Einschätzung der Sachlage auf diesem umstrittenen Feld (…) erschien (lange) kaum möglich. Nun liegt erstmals eine gesundheitswissenschaftliche Auswertung von annähernd 1500 Studien zu diesem Thema vor. (…) Bemerkenswert ist der interdisziplinäre Ansatz dieser umfangreichen Literaturrecherche, die Publikationen der verschiedenen beteiligten Wissenschaftsrichtungen wie Gesundheits- und Pflegewissenschaften, Ökonomie, Medizin, Verhaltensforschung, Psychologie und Soziologie einbezieht.

(…) Der Umfang der Zuzahlungen im Krankheitsfall hat über die Jahre deutlich zugenommen, in Deutschland allein zwischen 1980 und 2001 von 8,1 auf 12,3 Prozent der Gesundheitsausgaben. Stand bis in die 1970er Jahre die Beteiligung der Patienten an den Behandlungskosten überwiegend unter dem erklärten Ziel, die Kostenträger zu entlasten, hat sich die Begründung in den letzten Jahrzehnten verschoben.

Heute argumentieren Befürworter von Zuzahlungen in erster Linie mit deren Potenzial, das Verhalten der Verbraucher am Gesundheitsmarkt sinnvoll zu steuern. Wer für einen Teil der Behandlungskosten selber aufkommen muss, werde sich genauer überlegen, ob er einen Arzt aufsucht bzw. andere Versorgungsleistungen in Anspruch nimmt. Eigenbeteiligungen wie die vor drei Jahren in Deutschland eingeführte Praxisgebühr und weltweit anzutreffende Arzneimittelzuzahlungen sollen ungerechtfertigter Inanspruchnahme entgegenwirken und die Effizienz des Gesundheitswesens erhöhen.

Dahinter steht der Glaube, dass Versicherte und Patienten in erster Linie danach trachten, ihren materiellen Vorteil zu maximieren. Das Bild vom Homo oeconomicus bestimmt mittlerweile auch die Sozialpolitik. Nach dieser in den akademischen Wirtschaftswissenschaften vorherrschenden Auffassung ist das Gesundheitswesen zuallererst ein Markt, auf dem es keineswegs primär um Gesundheit, Krankheit oder Menschen geht, sondern um die Interaktion von Marktteilnehmern. Seit der amerikanische Ökonom Mark Pauly vor 40 Jahren angebliche Wohlfahrtsverluste durch umfangreiche soziale Sicherung ins Feld führte, ordnen viele seiner Kollegen jegliche Mehrnutzung medizinischer Versorgungsangebote vornehmlich dem Moral-Hazard-Phänomen zu. Danach wollen Menschen alles in Anspruch nehmen, was es umsonst oder erheblich günstiger gibt, als wenn jeder selbst dafür aufkommen müsste. Wer Versicherungsschutz genießt, nehme nicht nur jede erdenkliche Gesundheitsleistung in Anspruch, sondern kümmere sich auch ungenügend um Vorbeugung (…).

Wesentliche Nahrung erhielt die Moral-Hazard-Idee aus dem Krankenversicherungsexperiment der privaten Beratungsfirma Rand aus Kalifornien. Der Vergleich ergab zwischen verschiedenen Versicherungsverträgen vordergründig einen schlichten Zusammenhang: Je höher die finanzielle Belastung der Patienten, desto geringer die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen - und das ohne Einbußen beim Gesundheitszustand. Die Lösung des vor allem in den Industrieländern und in besonderem Maße in den USA zu beobachtenden Problems stetig anwachsender Gesundheitsausgaben schien somit auf der Hand zu liegen. Seither gelten Zuzahlungen als Mittel zur nachfrageseitigen Kostendämpfung, im Zuge des wirtschaftsliberalen Umbruchs zunehmend unterlegt mit ideologischen Begriffen wie "Vollkaskomentalität" und "Stärkung der Eigenverantwortlichkeit".

Dabei konnte das fünfjährige Rand-Experiment langfristige gesundheitliche Folgen überhaupt nicht erfassen, und eingehende Analysen kamen zu ganz anderen Schlussfolgerungen: Zuzahlungen verschlechterten schon nach kurzer Zeit die Blutdruckeinstellung, die Versorgung mit Brillen und den Zahnstatus der Betroffenen (…).

Die Befürworter von Zuzahlungen im Krankheitsfall unterstellen, dass die Steuerung in die erwünschte bzw. richtige Richtung zielt und zur Vermeidung von Verschwendung beiträgt. Diese Annahme erweist sich allerdings nicht allein wegen der unzureichenden medizinischen Kompetenz der Bevölkerung als realitätsfremd. Sie beruht zudem auf der Annahme, eine klare Unterscheidung zwischen "sinnvoller" und "überflüssiger" Inanspruchnahme wäre möglich. Nimmt man als Maßstab für die Sinnhaftigkeit die medizinische Indikation von Leistungen, so verringern Selbstbeteiligungen medizinischen Unsinn und indizierte Maßnahmen gleichermaßen. Nirgends auf der Welt ist es bisher gelungen, Zuzahlungsformen zu entwickeln, mit denen sich zuverlässig zwischen indizierter und "leichtfertiger" Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen trennen ließe - das zeigen die ausgewerteten Studien.