Interview mit Ärztevertreter: "Wir stehen kurz vor dem Chaos"

Herr Köhler, die Proteste der Ärzte gegen ihre Honorierung kochen gerade wieder hoch. Es gibt sogar Klagen gegen die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Darum die Frage aller Fragen: Was verdient ein niedergelassener Arzt am Ende eines Monats tatsächlich?

Wir haben eine enorm große Bandbreite. Wenn wir eine vollausgelastete Praxis, in der ein Arzt 51 Stunden pro Woche arbeitet, voraussetzen, dann erzielt ein Arzt nach Abzug der Praxiskosten, der Versorgungsleistungen und der Steuern netto einen Monatsertrag zwischen 800 und 20000 Euro.

Wie bitte?

Das mag jetzt unwahrscheinlich klingen, dass ein Arzt netto nur 800 Euro erzielt. Aber wir wissen, dass das so ist. Natürlich sind das nur die Erträge aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Hinzu kommen noch Erträge aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung oder durch individuelle Gesundheitsleistungen.

Wo liegt der mittlere Verdienst, der Median?

Die meisten Ärzte erzielen aus der gesetzlichen Krankenversicherung einen Netto-Ertrag von geschätzt 3500 Euro.

Hinzu kommen aber noch die Zusatzeinnahmen aus der privaten Krankenversicherung und aus privat abgerechneten individuellen Gesundheitsleistungen.

Für die Vertragsärzte machen die Einnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung den weitaus größten Anteil aus. Im Schnitt kann man sagen, dass das Verhältnis von Einnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung im Verhältnis zu Einnahmen aus der privaten Krankenversicherung und individuellen Gesundheitsleistungen circa 73:27 Prozent beträgt. Aber das ist nur ein Durchschnittswert. Viele Praxen haben überhaupt keine Privatpatienten, andere dagegen – beispielsweise in attraktiven Lagen der Großstädte – dafür umso mehr.

Alles zusammengerechnet, ist das nicht so schlecht.

Wir wissen, dass sich die tatsächliche Honorarentwicklung nicht mit der öffentlichen Kritik der Ärzte und Ärzteverbände deckt. Wer gut verdient, meldet sich aber leider nicht, weil er befürchtet, dass ihm etwas weggenommen wird. Deswegen haben wir eine verzerrte öffentliche Meinung.

Womit sind die Ärzte unzufrieden?

Weniger mit der Höhe ihres Honorars, als mit der Planbarkeit. Mir sagen viele: Ich möchte nur einmal ein Jahr voraus planen können. Die Ärzte haben die ständigen Honorarveränderungen satt. Mal wird es mehr, mal weniger. Planbarkeit ist etwas, was dieses System nicht leistet. Und dann gibt es natürlich die Empfindung, dass man zu wenig bekommt im Vergleich zu einem Arzt derselben Arztgruppe oder einer anderen Arztgruppe.

Welche Gruppen verdienen schlecht?

Die Ärzte, die die fachärztliche Grundversorgung erbringen. Betroffen sind zum Beispiel nicht-operierende HNO-Ärzte, Frauenärzte oder Augenärzte. Sie sind für die Versorgung der Patienten sehr wichtig. Aber in den letzten Jahren sind sie zugunsten der Spezialisten vernachlässigt worden. Ein operierender Arzt, der spezielle Leistungen erbringt, kann im Extremfall einen Umsatz von 20 Millionen Euro pro Jahr erzielen. Dieses Missverhältnis wollen wir ändern.

Warum klagen die Ärzte jetzt so massiv, es gab erst gerade zwei Honorarerhöhungen?

Bis Ende 2008 hat ein Arzt für jede erbrachte Leistung Punkte erhalten. Quartalsweise wurden dann die Punkte aller Ärzte in einer Region zusammengezählt und das Honorarbudget der Region durch die Gesamtsumme der Punkte geteilt. Wenn viele Leistungen erbracht wurden, sank also der Wert eines Punktes. Der Arzt wusste erst im Nachhinein, was er verdient hat. Jetzt ist jeder Leistung ein fixer Betrag zugeordnet. Und diese neue Transparenz hat die Probleme offengelegt. Ein HNO-Arzt sieht jetzt, dass er nur 15 Euro für einen Patienten im Kalendervierteljahr bekommt, wenn er keine spezialisierten Leistungen erbringt. Das war vorher auch schon so, nur wurde es nicht bemerkt.

"Der normale Vertragsarzt versteht das nicht mehr. Das verstehen nur noch die Spezialisten."

Herr Köhler, kennen Sie eigentlich ein komplizierteres Honorarsystem als das deutsche?

Nein.

Wie viele Leute verstehen die Regeln, nach denen das Honorar verteilt wird, wirklich?

Der normale Vertragsarzt versteht das nicht mehr. Das verstehen nur noch die Spezialisten bei den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen. Wobei ich manchmal das Gefühl habe, dass selbst von denen nur die Hälfte das System wirklich begriffen hat. Es ist sehr komplex geworden.

Werner Baumgärtner, der Chef des Medi-Verbundes, eine Vereinigung niedergelassener Ärzte, bezeichnete das Honorarsystem jüngst als „irre“.

Ich kann verstehen, wenn das System als „irre“ bezeichnet wird. Das hängt mit den Spezifika des deutschen Gesundheitswesens zusammen: freie Arztwahl, weltweit umfassendster Leistungskatalog und sehr dichte ambulante und fachärztliche Versorgung. In Kombination mit dem Sachleistungsprinzip folgt daraus ein komplett überreguliertes Vergütungssystem. Wir stehen kurz vor dem Chaos. Aber ich will auch sagen, dass 150000 Ärzte noch immer jeden Monat ihr Geld bekommen und wir 526 Millionen Behandlungsfälle im Jahr abrechnen.

Nirgendwo gehen die Patienten so häufig zum Arzt wie in Deutschland.

Der Versicherte nimmt das System gerne in Anspruch. Das ist auch gut so. Aber es führt natürlich dazu, dass der Arzt immer weniger Zeit für den einzelnen Patienten hat. Wir müssen den Versicherten deshalb mehr in die Eigenverantwortung bringen.

Was schlagen Sie vor?

Eine Eigenbeteiligung von zehn bis 20 Prozent der Behandlungskosten. Natürlich brauchen wir eine jährliche Obergrenze in Abhängigkeit des erzielbaren Einkommens. So kann die Zahl der Arztbesuche reduziert werden. Gleichzeitig muss das System auf Kostenerstattung umgestellt werden. Das heißt, der Versicherte bezahlt die Behandlung vor Ort und holt sich das Geld bei der Krankenkasse wieder. Dann fließt das Geld dorthin, wo es benötigt wird. Das vereinfacht auch das Honorarsystem.

"Es ist in den letzten Jahren nicht gelungen, auch nur eine Leistung aus dem Katalog zu entfernen."

Wäre auch eine Reduzierung des Leistungskatalogs richtig?

Im Prinzip ja. Aber das ist extrem schwer, weil es einen gesellschaftlichen Konsens gibt, das nicht zu tun. Es ist uns in den letzten Jahren überhaupt nicht gelungen, auch nur eine Leistung aus dem Katalog zu entfernen. Ich habe vor zwei und vor fünf Jahren auch schon die Ärztegruppierungen gefragt, welche Leistungen gestrichen werden könnten. Aber wenn überhaupt Antworten erfolgt sind, dann hat man nie eine Leistung seines Fachgebietes benannt, sondern auf andere gezeigt.

Weil an den Leistungen auch wirtschaftliche Interessen hängen.

Weil damit ein Einnahmeverlust einhergehen würde, ja.

Sie verhandeln mit den Krankenkassen derzeit über das Honorarvolumen für 2011. Weniger wird es wohl kaum. Wie viel mehr soll es werden?

Wir haben bis Ende 2008 ein budgetiertes System gehabt. 19 Jahre lang waren die Honorare der Ärzte begrenzt. Es ist zugestanden, dass wir in den Jahren 2009 und 2010 Zuwächse hatten, aber die kompensieren das noch nicht – auch nicht im Vergleich zum europäischen Ausland. Ich halte deswegen unsere Forderung von 2,6 Milliarden Euro aufrecht.

Viel Geld, wenn in den Krankenkassen Ebbe ist.

Damit wird nur die auch im kommenden Jahr steigende Zahl der Krankheitsfälle kompensiert. Die Leistungen, die niedergelassene Ärzte von den Krankenhäusern übernehmen, wird nur zum Teil beglichen. Und die Kostensteigerungen in den Arztpraxen werden nur in geringem Umfang berücksichtigt. Der Betrag mag sehr hoch erscheinen, aber er ist es nicht. Das Geld ist dringend nötig.

Warum?

Junge Ärzte sehen doch, dass sie nicht ausreichend gut verdienen und wandern uns ab in medizinfremde Branchen oder ins Ausland. Das ist unser Kernproblem. Und je mehr ich jetzt Verdienstgrenzen einführe, desto mehr muss ich mich fragen, wer in zehn Jahren die Verantwortung dafür übernimmt, dass in ganzen Landstrichen keine gute hausärztliche und fachärztliche Versorgung mehr stattfindet. Das hat nichts mit Lobbyismus oder Provokation zu tun, das ist die Versorgungsrealität, über die wir diskutieren.

Noch gibt es kaum eine Region in Deutschland, die von einer Unterversorgung mit Ärzten betroffen ist. Nur in wenigen Teilen des Landes gibt es Probleme.

Die Statistiken zeigen, dass wir im Jahr 2015 den flächendeckenden Mangel haben werden, weil viele Ärzte in den Ruhestand gehen werden. Stellt man der Zahl der Abgänge die voraussichtlichen Zugänge bis zum Jahr 2020 gegenüber, so wird es dann zum Beispiel in Deutschland knapp 7000 Hausärzte weniger geben als bisher. Diese Zahl ist alarmierend. Jährlich kommen 7000 Ärzte aus dem Studium, aber die gehen nicht mehr alle in die ambulante Versorgung.

Die ersten Hausärzte haben gerade ihre Praxen geschlossen. Sie kämpfen für den Erhalt ihrer lukrativen Hausarztverträge. Wollen Sie die Hausärzte alle ins kollektive Honorarsystem zurückholen, indem zum Beispiel diese Hausarztverträge abgeschafft werden?

Ja. Ich bin ein Vertreter einer geeinten Ärzteschaft, eines Kollektivvertragssystems. Es mag so sein, dass wir etwas angestaubt, etwas vergilbt wirken, und viele Probleme bewältigen müssen in der Mängelverwaltung, aber der Kollektivvertrag bietet Schutz vor den Wettbewerbsinteressen der Krankenkassen.

Interview: Daniel Baumann