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01. November 2012

Sterben in Deutschland: Kein schöner Tod

 Von Mira Gajevic
Der Tod gehört zum Alltag.  Foto: dapd

Das Leben der meisten Menschen in Deutschland endet im Krankenhaus oder Pflegeheim. Dort gilt Sterben als Tabu und wird hinter Betriebsamkeit versteckt. Doch für einen Tod in Würde müsste das Gesundheitssystem geändert werden.

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Der Bestatter muss durch den Haupteingang. Das ist die eiserne Regel. „Immer vorne zur Türe rein mit dem Sarg“, sagt Gerda Graf fröhlich. Im Altenheim Sophienhof in Niederzier, einem Dorf bei Düren am Nordrand der Eifel bekommen es alle mit, wenn ein Bewohner gestorben ist. Die Geschäftsführerin Gerda Graf, eine resolute 60-Jährige, lässt nicht zu, dass sich der Bestatter mit dem Sarg durch einen Hintereingang ins Haus schleicht, wie es in vielen Heimen üblich ist. „Nur so können sie einen Wandel bewirken“, sagt sie. Noch heute schüttelt es sie vor Lachen, wenn sie sich an den Bestatter erinnert, der mit einem klappbaren Papp-Sarg ins Heim kam, damit bloß kein Bewohner durch den Anblick eines Sargs traumatisiert werden könnte. Der Tod gehört in Gerda Grafs Altenheim dazu.

Es gibt Orte, da stirbt es sich ein bisschen leichter. In der Vorstellung der meisten Menschen sind das die eigene Wohnung, das eigene Haus, vielleicht noch ein Hospiz. Krankenhäuser und Pflegeheime gehören nicht dazu. Doch das ist Wunschdenken, weit weg von der Realität. Die meisten Menschen sterben nicht in vertrauter Umgebung, sondern genau dort, wo sie am Ende nicht hinwollten: in einem Krankenhaus oder einem Pflegeheim. Dort verbringen sie ihre letzten Stunden zwar in der Regel nicht mehr wie noch vor 30 Jahren üblich auf dem Flur oder im Abstellraum. Aber sterben sie unter würdigen Bedingungen, wie es die vor zwei Jahren verabschiedete Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Patienten fordert? Gibt es Abschiedszimmer? Können sich Krankenschwestern oder Pfleger Zeit für den Sterbenden nehmen? Werden Angehörige getröstet?

Wenn der Sterbende und seine Angehörigen Glück haben, finden sie ein Heim wie den Sophienhof oder eine Klinik mit palliativ geschulten Ärzten. Die meisten Einrichtungen aber sind nicht auf Sterbende eingerichtet. Das ist schon heute ein Problem. Mit der demografischen Entwicklung wird es in Zukunft noch drängender.

„Plötzlich und unerwartet verstarb mein geliebter Gatte“, diese Formel aus Todesanzeigen trifft immer seltener zu. Jährlich sterben 800 000 Männer und Frauen in Deutschland, die Mehrheit davon nach einer längeren Behandlungs- und Pflegephase. Das heißt aber auch, dass es schwieriger geworden ist zu sterben. Das Sterben hat seine Natürlichkeit verloren. Der Tod wird unsichtbar, delegiert an medizinische und pflegerische Einrichtungen. Kaum ein Jugendlicher erlebt heute noch den Umgang mit Schwerstkranken oder Sterbenden. Dabei ist es noch nicht so lange her, da legten sich alte Menschen ins Bett und warteten auf den Tod.

Die meisten älteren Patienten heute sind chronisch krank. Sie sterben, weil sie oder ihre Angehörigen bewusst entschieden haben, die Therapie oder die Behandlung abzubrechen. Das hat Konsequenzen. Der Palliativmediziner Gian Domenico Borasio kommt in seinem Buch „Über das Sterben“ zu dem Schluss, dass „derzeit in deutschen Krankenhäusern und Pflegeheimen vieles in bester Absicht getan wird, was die Menschen ungewollt, aber aktiv am friedlichen Sterben hindert“. Er fordert eine Kultur des „liebevollen Unterlassens“, wie er es nennt und das Wiederzulassen des natürlichen Todes.

Noch ein paar Monate gewinnen

Sechs Chemotherapien hat die 77-jährige Sigrid K. hinter sich. Der Krebs hat ihre Eierstöcke zerfressen, seit zwei Jahren leidet sie unter der aggressiven Behandlung. Sie liegt im Bett, das Sprechen fällt ihr schwer. Unter der Decke ist ihr schmaler Körper kaum noch zu erkennen, Hunger und Durst hat sie schon lange nicht mehr. Jetzt will der Arzt die siebte Chemo angehen. Eigentlich wollte sie nicht mehr, sagt sie. Zu elend fühlt sie sich. Doch der Arzt hat ihr die Behandlung empfohlen. „Er ist doch eine Kapazität. Wenn der sagt, dass ich das machen soll, dann muss das stimmen.“ Jetzt weiß sie nicht mehr, wie sie sich entscheiden soll. So sehr sie sich quält, „einen Funken Hoffnung hat man immer noch.“ Sie könnte ein paar Monate gewinnen, Zeit, um die Enkel noch länger aufwachsen zu sehen. Doch sie spürt, dass diese Zeit teuer erkauft sein könnte.

Für viele Ärzte ist der Tod ein Betriebsunfall, der unter allen Umständen verhindert werden muss. Also wird therapiert bis zum bitteren Ende, kritisiert der Tübinger Medizinethiker Urban Wiesing: „Wir wollen dem Patienten helfen, es ist aber nicht immer feststellbar, ob die dritte Chemotherapie oder die künstliche Beatmung eine Hilfe oder die Verlängerung des Leidens ist.“ Und so wird häufig nur das Sterben verlängert, nicht das Leben. Auch wenn Palliativmedizin nach vielen Jahren Kampf inzwischen Bestandteil der Ausbildung ist, die Vorbehalte in der Ärzteschaft sind noch groß. Wie ein schützender Mantel – lateinisch pallium – soll sich die Palliativmedizin um unheilbar kranke Menschen legen und ihre Schmerzen und Ängste lindern.

Doch das Selbstbild hält sich hartnäckig, dass Ärzte nur für die Lebenden da sind. Nach diesem Verständnis ist der Mediziner gescheitert, wenn der Patient stirbt. „Selbst für manche Kollegen hier im Haus sind wir immer noch die Sterbestation, auch noch nach 20 Jahren“, erzählt Wilm Sievers, Palliativarzt im Vivantes-Klinikum in Spandau. Gerade mal zehn Prozent aller Krankenhäuser haben eine solche Station, alle behandeln bislang fast ausschließlich Krebskranke. Dabei sterben fast genau so viele Menschen an Kreislauf- und Lungenerkrankungen wie an Tumor- und Bluterkrankungen. Experten fordern auch für diese Patienten eine qualifizierte palliative Betreuung. Für die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) wäre deshalb schon viel gewonnen, wenn es wenigstens einen Palliativbeauftragten für jedes Krankenhaus gäbe.

Wilm Sievers ist ein solcher Sterbeprofi. Er lacht, als er das sagt. Seit 20 Jahren betreuen er und ein Team aus Ärzten, Pflegern, Seelsorgern und Sozialarbeitern auf der Palliativstation vor allem unheilbar krebskranke Patienten im Endstadium. Sie behandeln ihre Schmerzen, trösten sie, kümmern sich um die Angehörigen. Und sind bei den Patienten, wenn sie sterben. Denn 50 bis 60 Prozent schaffen es nicht mehr, ins Hospiz oder nach Hause entlassen zu werden. Die Wartelisten in den Hospizen sind lang. So sterben viele auf der Station.

Er könne sich dennoch keine befriedigendere Arbeit vorstellen, sagt Sievers. „Wir haben Zeit, Patienten auch einfach mal nur die Hand zu halten. Der Personalschlüssel auf der Palliativstation ist zweieinhalbmal so hoch wie für normale Patienten.“ Wirtschaftlich rechnet sich das für die Kliniken nicht. Aber Sterbebegleitung zum Nulltarif gibt es nicht. Doch Wilm Sievers ist auch Realist. „Wir können nicht überall Hospize und Palliativstationen einrichten. Das ist flächendeckend gar nicht machbar. Palliative Care und Hospizkultur gehören in jedes Pflegeheim.“

Rund 2,4 Millionen Menschen sind in Deutschland pflegebedürftig, im Jahr 2030 werden es geschätzte 3,5 Millionen sein. Immer mehr alte Menschen werden am Ende ihres Lebens in einer der derzeit rund 11 600 stationären Pflegeeinrichtungen sein und dort auch sterben. In einem öffentlichen Appell forderten die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin und der Deutsche Hospizverband vor kurzem, dass die Begleitung, Pflege und Behandlung sterbender Menschen und ihrer Angehörigen als eine der wichtigsten Säulen der Arbeit von Pflegeeinrichtungen anerkannt werden. Das klingt nach einer Selbstverständlichkeit, ist es aber nicht. Denn ausgerechnet dort, wo mit am meisten gestorben wird, ist der Tod häufig ein Tabu.

„Die Heime sind flächendeckend nicht aufs Sterben vorbereitet“, kritisiert Michael Ewers vom Institut für Medizinwissenschaft der Charité. Das sei fatal, denn das Sterben habe sich verändert. „Heute hat man Bewohner, die wären vor ein paar Jahren sehr viel früher gestorben. Dafür brauchen wir neue Konzepte, die sehr viel stärker die medizinische Behandlung und Pflege berücksichtigen“, fordert der Pflegewissenschaftler. Die Bewohner sind heute älter und kränker als früher, viele sind bettlägerig, wenn sie ins Heim kommen, und sie bleiben nicht mehr so lange dort. Doch es fehlt an qualifizierten Kräften, die viel stärker auch medizinisch geschult sein müssten. „Das Pflegepersonal heute ist mit der intensiven Pflege dieser Bewohner häufig überfordert“, sagt Ewers. Und die Aussichten sind beunruhigend. Schon jetzt herrscht Pflegenotstand. Schätzungen gehen davon aus, dass 2025 mehr als eine halbe Million Pfleger fehlen werden. Mit Hilfskräften wird sich dieser Mangel an qualifizierten Pflegern nicht abdecken lassen.

Doch das ist nicht das einzige Problem. Es fehlen auch palliativ ausgebildete Haus- oder Heimärzte, die die Bewohner betreuen. Und die so vergütet werden, dass sie auch mal nachts oder am Wochenende kommen. Stattdessen rufen verunsicherte Pfleger dann den Notarzt, der Sterbende wird aus seiner gewohnten Umgebung gerissen und ins Krankenhaus verfrachtet. In manchen Rettungsstellen kommt mittlerweile die Hälfte aller Einweisungen aus Pflegeheimen. Patientenschützer kritisieren diesen Verschiebebahnhof. Gerade Schwerstkranke würden in ihren letzten zwei Lebensjahren zwischen Pflegeheim, Krankenhaus und Zuhause bis zu fünfmal hin und her geschoben.

Der bayerische Pflegekritiker und Buchautor Claus Fussek kann sich darüber in Rage reden. „Das Pflegesystem ist krank und es ist mit Sicherheit nicht nur eine Frage des Geldes, sondern auch der Haltung.“ Es gebe Heimärzte, die keine Ahnung von Palliativmedizin hätten und einer 90-Jährigen kein Morphium verabreichen wollten – „aus Angst, sie könnte abhängig werden. Das kann doch nicht sein. Aber es interessiert keinen, niemand regt sich darüber auf.“ Doch nicht nur die Heime trifft Fusseks Zorn. Erbärmlich findet er es, wenn eine Familie die Sterbebegleitung überforderten Pflegern überlassen. „Da verstehe ich die Angehörigen nicht. Natürlich haben mein Bruder und ich uns nachts abgewechselt, als meine Mutter im Sterben lag. Wir hätten sonst nicht ruhig schlafen können.“

Nur eine Frage im Pflege-Katalog

Dabei scheint nicht einmal der Pflege-TÜV bei den Überprüfungen der Heime besonderen Wert auf die Qualität der Sterbebegleitung zu legen. Ganze 82 Fragen umfasst der offizielle Prüfkatalog, anhand dessen die Heimnoten vergeben werden. Es geht darin um die Qualität der Mund-, Zahn- und Hauspflege und um die sachgemäße Gabe von Medikamenten. Aber nur eine einzige Frage beschäftigt sich mit dem Sterben. Sie lautet: „Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzepts, das den Mitarbeitern bekannt ist?“ 83,4 Prozent der Pflegeheime beantworteten dies mit Ja, heißt es im aktuellen Pflegequalitätsbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Wie dieses Konzept aussieht und vor allem, ob es auch umgesetzt wird, wird nicht überprüft. Für Kritiker ist diese Frage deshalb ein Hohn.

Wenn das Sterben in Krankenhäusern und Pflegeheimen häufig aber alles andere als ein schöner Tod ist und die meisten Menschen ohnehin lieber daheim sterben möchten, warum gelingt das nur einer kleinen Minderheit? Der Mediziner und Autor Gian Domenico Borasio zitiert Studien, wonach 90 Prozent der Sterbenden das Ende in ihren eigenen vier Wänden erleben könnten, wenn sie und ihre Angehörigen von geschulten Hausärzten und, wenn nötig, von Hospizhelfern begleitet würden. Dazu aber muss es eine bessere Fortbildung und eine bessere Vergütung der Hausärzte geben. Immerhin, seit 2007 hat jeder schwerstkranke und sterbende Patient einen Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung, die von den gesetzlichen Kassen gezahlt werden muss. Diese SAPV-Teams aus Ärzten, Sozialarbeitern und Pflegern sollen das Angebot von Hausärzten, aber auch von Krankenhäusern und Pflegeheimen ergänzen und unterstützen. Doch wenige Versicherte wissen um dieses Recht, bislang nutzt auch kaum eine Einrichtung dieses Angebot. „Kliniken und Pflegeheime schotten sich ab“, kritisiert die SPD-Gesundheitsexpertin Bärbel Bas. Es herrsche ein Konkurrenzdenken vor, das zulasten des Patienten gehe. Zudem scheuten sich Kassen noch immer, trotz des gesetzlichen Anspruchs die Leistungen zu übernehmen. „Da ist noch eine Menge Luft nach oben“, findet die SPD-Politikerin. Denn derzeit geben die gesetzlichen Kassen gerade mal 0,01 Prozent ihrer Ausgaben für die ambulante Palliativversorgung aus. So wenig also ist uns ein Tod in Würde wert.

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