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10. April 2013

Vergütungssystem: Gewinn machen um jeden Preis

 Von Daniel Baumann
Operationen bringen Geld. Viele Operationen bringen viel Geld - auch für den Arzt.  Foto: dpa

Wie das Vergütungssystem die Entscheidungen von Ärzten beeinflusst

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Operieren im Akkord, das ist die tägliche Aufgabe von Johannes Pflaume. Patient um Patient wird in den OP-Saal gebracht. Pflaume baut ihnen in der Regel Knie- oder Hüftgelenke ein. Er ist gut in seinem Fach. Pflaume operiert präzise und schnell. Deshalb hat er den Job, weil er schneller ist als andere. Das heißt, der Operationssaal ist besser ausgelastet. Das freut die Betriebswirte bei ihm im Haus. Pflaume trägt zur Ergebnismaximierung bei.

Mehr als jede dritte Prozedur im Krankenhaus ist eine Operation. Nichts anderes wird in den deutschen Kliniken so häufig gemacht wie Operieren. Daran entscheidet sich das Wohl und Wehe der meisten Häuser, weil viele Operationen Geld bringen, wenn man sie effizient erbringt. Den Kliniken ist deshalb aus finanziellen Gründen daran gelegen, möglichst viel zu operieren. Zumal der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser in den vergangenen Jahren zugenommen hat.

Eine Revolution hat sich abgespielt im Krankenhaus. Medizin und Ethik wurden dem ökonomischen Imperativ unterworfen, Patienten umgewandelt in betriebswirtschaftliche Kennziffern. Zehn Jahre ist es jetzt her, seit diese Entwicklung eingeleitet wurde. Die damalige rot-grüne-Koalition hatte beschlossen, ein Marktsystem zu etablieren, über das die Krankenhausbehandlungen abgegolten werden. 2003 wurde die Krankenhausfinanzierung auf das leistungsorientierte System umgestellt. Seither ist einer Diagnose eine Geldsumme zugeordnet, die sich am üblichen Aufwand für die Behandlung orientiert. Mit diesem Budget muss ein Krankenhaus einen Menschen behandeln. Nachschlag gibt es nicht, wenn es nicht ausreicht. Behandelt das Krankenhaus günstiger, muss es allerdings auch kein Geld zurückzahlen. Es macht einen Gewinn.

Gewinne zu machen ist wichtig geworden. Viele Kommunen können defizitäre Krankenhäuser nicht mehr stützen. Die Länder kommen ihrer Aufgabe, die Investitionen zu finanzieren, immer seltener nach. Immer mehr Kliniken werden privatisiert und müssen die Anforderungen der Investoren erfüllen. Aus diesen Gründen herrscht ein hoher Druck, im täglichen Geschäft Überschüsse zu erwirtschaften. Daran orientiert sich die ganze Ausrichtung der Kliniken, weil sie sonst ihre Existenz gefährden würden.

Mehr Gehalt bei mehr Operationen

Der Druck wird unmittelbar an die Ärzte weitergegeben. Chefärzten und teilweise auch Oberärzten werden immer häufiger wirtschaftliche Zielvereinbarungen in ihre Arbeitsverträgen geschrieben. Die Höhe ihres Gehaltes ist auch davon abhängig, ob die Mediziner ökonomischen Erfolg haben. Was sie dafür tun müssen, ist einfach zu erklären: die Zahl der lukrativen Behandlungen steigern. Allzu oft sind das Operationen oder aufwändige Diagnosen, während das Vergütungssystem für konservative Behandlungen oder sogar den vollständigen Verzicht auf eine medizinische Intervention wenig oder gar kein Geld vorsieht.

Die Geschäftsführungen fördern den Trend, Masse zu machen. Wenn sie die Fallzahlen steigern, erhalten Mediziner nicht selten Bonuszahlungen. Und weil es oft genug im medizinischen Ermessensspielraum eines Arztes liegt, ob ein Eingriff nötig ist oder nicht, kann er sich in solchen Fällen für die ökonomisch vorteilhaftere Variante entscheiden. Von dem Mengenzuwachs zwischen 2006 und 2010 sind einer Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung zufolge nur 40 Prozent auf die alternde Bevölkerung und den steigenden medizinischen Bedarf zurückzuführen. Der Rest verteilt sich auf neue Behandlungsmöglichkeiten und vermutlich unnötige Eingriffe.

Mehr und mehr zu behandeln, auch zu operieren, ist zu einem Dogma geworden in den Krankenhäusern. Nur mit mehr Umsatz können sie das Ergebnis bei stagnierenden oder sinkenden Preisen verbessern. Unternehmensberatungen gehen in den Kliniken ein und aus und entwickeln – natürlich ökonomisch motivierte – Strategien.

Die Ärzte müssen dann medizinischen Anspruch und ökonomische Anforderungen unter einen Hut bekommen. Sie empfinden den ökonomischen Druck zunehmend als Eingriff in ihre Therapiefreiheit.

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