Arztbesuch: Überrumpelt im Sprechzimmer

Eigentlich wollte Karin Burger nur die kostenlose Hautkrebs-Früherkennung beim Hautarzt wahrnehmen. Schon bei der Terminabsprache wies die Sprechstundenhilfe sie darauf hin, dass eine Untersuchung mit dem Auflichtmikroskop empfehlenswert sei. Kosten: 20 Euro extra. Die 35-Jährige stimmte zu, schließlich war erst kurz zuvor eine Bekannte an Hautkrebs erkrankt. Stutzig wurde die Angestellte erst, als der Hautarzt sie auf einen roten Fleck im Gesicht hinwies. Nichts Schlimmes, aber von selbst ginge der nicht wieder weg. Für 70 Euro aber könne er den Fleck weglasern. „Das war wie bei einer Verkaufsveranstaltung“, ärgert sich Burger. Ein Gefühl, das sie zuvor schon bei ihrem frauenärztlichen Vorsorgetermin hatte. „Schon an der Rezeption wurde mir ein spezieller Abstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs angeboten“, erzählt Burger. „Ich konnte auf die Schnelle nicht beurteilen, ob dies nötig ist.“

Drei Viertel der niedergelassenen Ärzte bieten inzwischen die so genannten IGeL an. „Der wissenschaftliche Fortschritt bildet sich längst nicht mehr im Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen ab“, nennt Dr. Klaus Fritz, Generalsekretär des Berufsverbands der Deutschen Dermatologen einen Grund dafür. Ohne eine zusätzliche Einnahmequelle, so die Begründung anderer, könne eine Praxis nicht mehr wirtschaftlich arbeiten. Schätzungsweise 1,5 Milliarden Euro gaben die Deutschen 2010 für IGeL aus.

Eine Versichertenbefragung im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bestätigte jetzt den Trend. 24 Prozent der Versicherten gaben an, dass ihnen 2010 eine selbstzuzahlende Leistung vom Arzt angeboten wurde. So viele wie noch nie zuvor. Auffallend: Ob ein Arzt eine private Zusatzleistung angeboten hat, hing nicht vom Gesundheitszustand und Alter ab, sondern von Einkommen und Bildung der Befragten. Frauen wurden IGeL doppelt so häufig angeboten wie Männern. Auffallend auch: 19 Prozent der Befragten, denen eine IGeL angeboten wurde, beklagten, dass sie zu wenig Bedenkzeit hatten.

Nicht ausführlich informiert

Noch weniger als diese Zahlen dürfte den KBV-Vorsitzenden Andreas Köhler das Ergebnis einer nichtrepräsentativen Telefonumfrage von Wissenschaftlern der Medizinischen Hochschule Hannover erfreut haben. Dabei gaben alle Befragten an, dass ihnen bereits IGeL angeboten wurden. Keiner der Befragten fühlte sich ausführlich informiert, ein formeller Behandlungsvertrag kam in der Regel nicht zustande, und eine Zahlung wurde immer vor der Untersuchung gefordert. „Oft wird Zeitdruck aufgebaut, der keine fundierte Entscheidung möglich macht. Die Patienten fühlen sich überrumpelt“, so MMH-Wissenschaftlerin Professor Marie-Luise Dierks.

Darüber hinaus empfanden viele das IGeL-Angebot als moralischen Appell, wodurch eine Ablehnung nur schwer möglich wurde. Schließlich wollte man den Arzt ja nicht verärgern. Die den Patienten unter Druck setzenden Verkaufspraktiken einiger Ärzte behagen dem KBV-Vorsitzenden denn auch nicht. Für Andreas Köhler wäre es fatal, wenn das hohe Vertrauen in die Ärzteschaft insgesamt so Schaden nehmen würde. „Deshalb appelliere ich an die Ärzte, sorgsam mit diesem Vertrauen umzugehen“, mahnt er. Die Vorstellung von Ärzten als Verkäufern von Gesundheitsleistungen und Patienten als ihren Kunden beurteilt auch Kai Vogel, Gesundheitsexperte der Verbraucherzentrale, als problematisch. Wenn ein Patient Zweifel habe, ob der Arzt tatsächlich das Beste für seine Gesundheit oder aber ihm nur etwas verkaufen wolle, belaste dies das sensible Arzt-Patienten-Verhältnis.

Schwierig, so Ulrich Nieland von der Unabhängigen Patientenberatung, sei außerdem, dass manche Ärzte bei Patienten den Eindruck erweckten, die gesetzlichen Kassen würden nur eine nicht ausreichende Billigmedizin bezahlen. Tatsächlich ergab die MMH-Befragung, dass viele Patienten glauben, IGeL-Leistungen würden angeboten, weil bestimmte Leistungen nicht mehr bezahlt würden. Ein Irrtum, wie Kai Vogel betont. „Es ist ein falscher Eindruck, dass alle IGeL-Leistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Kassen gestrichen wurden.“ Im Gegenteil: Für Risikogruppen übernähmen die Kassen sogar bestimmte IGeL-Leistungen. Deshalb sollte man auf jeden Fall bei der Krankenkasse nachfragen, ob oder für wen die Kosten übernommen werden, rät Vogel. Gleichwohl, so Nieland, gäbe es einzelne IGeL-Leistungen, die ab einem bestimmten Alter sinnvoll sein könnten, die aber nicht in den Leistungskatalog aufgenommen wurden – auch weil die Ärzte als IGeL-Leistung damit mehr Geld verdienen wollen.

Nach einer Definition der Bundesärztekammer müssen IGeL-Leistungen „aus ärztlicher Sicht notwendig oder empfehlenswert, zumindest aber vertretbar sein und vom Patienten ausdrücklich gewünscht werden“. Das Problem: Medizinisch nicht vorgebildete Patienten können in der Regel nicht beurteilen, ob die Kassenleistung ausreicht oder sie von einer Selbstzahlerleistung profitieren können. Umso schwieriger wird eine solche Entscheidung, wenn Marketingexperten die Vermarktung bestimmter Leistungen vorantreiben. TV-Werbung und Plakate im Wartezimmer, ein geschultes Arzthelferpersonal, das an der Rezeption Zusatzleistungen bewirbt – all das macht eine Entscheidung schwierig.

Keine unabhängige Instanz

Auch von Marketingexperten kreierte Namen wie „Vorsorge plus“ suggerierten, dass nur mit dieser bestimmten Leistung optimal vorgebeugt werden kann. „Gerade im Bereich der Früherkennung entsteht der Eindruck, dass gezielt bei einem Personenkreis mit gutem Einkommen ein Geschäft mit der Angst gemacht wird“, kritisiert Verbraucherschützer Vogel. Noch problematischer beurteilten Vogel und Nieland, wenn Patienten unterschreiben müssen, dass sie eine bestimmte Untersuchung nicht wollen. „Das erhöht den Druck“, sagt Urlich Nieland von der Patientenberatung.

Wissenschaftler des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kritisieren, dass es derzeit keine unabhängige Instanz gebe, die die Qualität und Angemessenheit von IGeL kontrolliere. Grund genug für die DIMDI- Wissenschaftler, die häufigsten IGeL-Leistungen unter die Lupe zu nehmen: das Glaukom-Screening und die vaginale Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Eierstock- und Gebärmutterkrebs. Ihr Fazit: Für beide fehlen Belege für einen patientenrelevanten Nutzen.

Das Fehlen von teuren Studien, die den Regeln der evidenzbasierten Medizin (EbM) standhalten, bedeute aber nicht, dass eine angebotene Leistung unseriös und unwirksam sei. „Neben der EbM bleibt ein breiter Bereich der Erfahrungsmedizin“, betont Dr. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte. Bei Leistungen wie der gynäkologischen Ultraschalluntersuchung sagten die Statistiken der EbM zwar, dass sich dieses Verfahren nicht als Reihenuntersuchung eigne. „Das heißt jedoch nicht, dass die einzelne Frau nicht profitieren kann“, so Albring. Jeder Frauenarzt könne 20, 30 oder 50 Menschen benennen, bei denen durch eine Ultraschalluntersuchung eine Krebsfrühform erkannt wurde.

Auch die Augenärzte wehren sich: Bei der Entwicklung eines Glaukoms (Grüner Star) spiele ein zu hoher Augeninnendruck eine wichtige Rolle. Das Screening helfe dies früh zu erkennen und Augenlicht zu retten. Dass es dafür keine Studienbelege gibt, begründet der Berufsverbandsvorsitzende Professor Bernd Bertram: Für eine solche Studie müssten Tausende Menschen über Jahre hinweg beobachtet werden, von denen die eine Hälfte die Früherkennungsuntersuchung erhalten dürfte, die andere nicht. Nur wenn unter denen, die nicht untersucht wurden, deutlich mehr Sehbehinderungen und Erblindungen aufträten, gelte der Nutzen des Screenings als nachgewiesen. „Eine solche Studie ist ethisch schwer vertretbar“, sagt Betram.

Um mehr Transparenz herzustellen, sei eine unabhängige Patienteninformation notwendig, fordern die Autoren der DIMDI-Studie. Ferner sei zu prüfen, ob eine offizielle Positiv- und Negativliste Patienten und Ärzten Orientierung geben könnte.