Vertauschte Blutkonserve: Tod durch Schock

Nach dem vorläufigen Obduktionsergebnis der Gerichtsmedizin ist der 75-Jährige, der vor einer Woche im Marburger Universitätsklinikum ums Leben kam, an einem allergischen Schock gestorben. Das Rhön-Klinikum hat bereits eingeräumt, dass bei der Operation des Patienten ein Transfusionsbeutel verwechselt wurde. Die Marburger Staatsanwaltschaft ermittelt wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung. Es müssen aber noch genauere Blutgruppenuntersuchungen in der Blutbank folgen. Zudem hat die Anklagebehörde den Operationsbericht angefordert. Bei einem allergischen Schock werden die roten Blutkörperchen zerstört, so dass es zu einem Versagen von Kreislauf und Organen kommen kann.

Nach Auskunft von Justizsprecherin Annemarie Wied hatte der 75-Jährige bereits mehr als zehn Blutkonserven erhalten, als der strittige Transfusionsbeutel angehängt wurde: „Wir müssen jetzt klären, ob beziehungsweise was mit der Blutkonserve nicht stimmt“, sagte Wied. Geklärt werden müsse auch, ob etwa der sogenannte Bedside-Test ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Dabei handelt es sich um eine kleine Untersuchung am Krankenbett, die normalerweise vor jeder Bluttransfusion gemacht wird, um eine Verwechslung von Blutkonserven auszuschließen.

Nach Auskunft von Krankenhaussprecher Frank Steibli gibt es am Universitätsklinikum „bewährte Standardverfahren der Bluttransfusion bei Operationen“, um zu gewährleisten, dass Blutgruppen nicht vertauscht werden. Dabei gingen die Mitarbeiter nach den Richtlinien der Bundesärztekammer vor.

Nach Einschätzung von Dr. Josef Schmitz, Vorsitzender des für die Ärzte zuständigen Personalrats und Mitglied der Transfusionskommission, gibt es gute Sicherheitsmaßnahmen und ein genaues Fehlermanagement für Bluttransfusionen am Marburger Uni-Klinikum: „Jetzt stellt sich die Frage, ob der Fehler durch die Arbeitsverdichtung oder durch individuelles Versagen passiert ist“, sagte Schmitz.

Zum konkreten Fall wollte das Uni-Klinikum angesichts der Ermittlungen der Staatsanwaltschaft nichts sagen. Das Krankenhaus habe die Polizei informiert. Eine Selbstanzeige der Klinik gab es nach Auskunft von Staatsanwältin Wied allerdings nicht.

Der 75-Jährige war am Dienstag an einer künstlichen Gefäßstütze der Hauptschlagader notoperiert worden. Nach Informationen des Anwalts der Angehörigen erhielt er eine Transfusion der Blutgruppe A, obwohl er die Blutgruppe Null hatte. Der 75-Jährige starb noch am Dienstagnachmittag. Jüngere und stabilere Patienten können eine vertauschte Blutkonserve überleben.

Bei den Herstellern liegt die Verwechselungsgefahr wegen des engmaschigen Sicherheitsnetzes nahezu bei Null, sagt Markus Müller, Facharzt für Transfusionsmedizin beim Deutschen Roten Kreuz (DRK), das selbst zu den Anbietern von Blutkonserven gehört. „Die Krankenhäuser sind das Problem.“ In den USA oder auch anderen europäischen Ländern bekomme jeder Patient ein Barcode-Bändchen, mittels dem er eindeutig identifizierbar ist. In Deutschland ist dies nicht üblich.

Eine Fehlerquelle sei auch unter Stress beim Patienten abgenommenes Blut. Es gebe Häuser, wo in der Hektik erst im Nachhinein ein Röhrchen mit dem Blut beschriftet würde. „Das darf nicht einreißen.“ Das Röhrchen geht ans Labor, das innerhalb einer Stunde testet, welche Konserve verträglich ist. Die wird dann auf Station geschickt und dem Patienten verabreicht. Zuvor werde direkt am Krankenbett nochmals die Blutgruppe getestet. Denn: „Die schwerwiegenden Verwechselungen sind die der Blutgruppe“, sagt Müller. Ihn engagieren Kliniken damit er die Arbeitsprozesse kritisch unter die Lupe nimmt. Einer britischen Studie zufolge kommt es bei einer von rund 30000 Transfusionen zu schwerwiegenden Vorfällen. Über die Situation in Deutschland gebe es keine Erkenntnisse. Hier würden pro Jahr 4 Millionen Transfusionen verabreicht. „Der Stress in den Kliniken führt zu geringerer Sensibilität“, so sein Eindruck. Und: „Die Gefahr wird von den Mitarbeitern oft unterschätzt.“