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19. Juni 2012

Krankenhäuser in Deutschland: Die Patienten-Fabrik

 Von Daniel Baumann
Druck und finanzielle Optimierung: Im medizinischen System der Krankenhäuser spielen menschliche Faktoren immer weniger eine Rolle.  Foto: dpa

Unnötige Operationen, illegale Geldgeschenke und warum in den meisten Krankenhäusern die Wirtschaftlichkeit vor der Behandlungsqualität steht.

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Hoch über der Berliner Friedrichstraße sitzt der Präsident der Berliner Ärztekammer, Günther Jonitz, und zitiert aus seinen Papieren. Einen tollen Blick über die Hauptstadt hat man vom Gebäude der Ärztekammer aus. Den Weitblick. Man sieht die Dinge kommen, bevor sie andere sehen.

Es sind Anklagen und Warnungen, die Günther Jonitz vorliest. Wer sich fragt, warum die Kliniken immer wieder mit spektakulären Meldungen von sich reden machen, der ist bei dem streitbaren Berliner Ärztechef richtig. Der Anstieg der Behandlungszahlen, die Enthumanisierung, die Erfolgsprämien für Chefärzte oder die Zahlungen für die Einweisungen von Patienten, sie haben alle den gleichen Ursprung.

Drei Buchstaben aus Übersee, DRG, haben, wie ein Ministerialbeamter zur Jahrtausendwende sagte, „die revolutionärste Veränderung im Krankenhausbereich aller Zeiten“ eingeleitet. DRG steht für Diagnosis Related Groups (zu deutsch: Fallkostenpauschale). Jonitz hat sich mit diesen Buchstaben schon beschäftigt, als er noch ein junger Mann und weit davon entfernt war, ein hoher Funktionär zu werden. Seine absehbare Bilanz der Reform: „Ein Krankenhaus gefährdet seine Existenz heute stärker, wenn es schlechte wirtschaftliche Leistungen erbringt, als wenn es schlechte Medizin macht. Das ist weder im Sinne der Patienten noch der Ärzte.“

Es muss finanziell lukrativ sein

Was Jonitz damit meint, versteht man besser, wenn man sich auf eine Reise begibt, zum Beispiel zu Sabine Grau. Sie hat einen Beruf, den es vor zehn Jahren noch nicht gab und jongliert mit einer Formel, die es damals ebenfalls noch nicht gab. Sie ist keine Ärztin, sie hat nicht studiert und trotzdem bestimmt sie ganz erheblich über die Behandlung der Patienten im Krankenhaus mit. Die 39-Jährige ist DRG-Managerin. Sie weiß, wie man aus Patienten Geld macht. Ihr Handwerkskasten ist das DRG-System, es wurde im Jahr 2004 eingeführt und ordnet Diagnosen Preise zu. Sabine Grau erfasst Haupt- und Nebendiagnosen der Patienten, Alter, Geschlecht, und mehr. Dann schaut sie, wie viel Geld das Krankenhaus erhält, um den Patienten zu behandeln. Weil viele Kliniken unter hohem Druck stehen, eine schwarze Null zu schreiben oder für ihre Aktionäre Gewinne zu erwirtschaften, müssen Menschen wie Sabine Grau zugleich schauen, wie möglichst viel Geld übrig bleibt.

Wenn es halbwegs begründbar ist, kommt der Patient also auf die Intensivstation. Bei Darmkrebspatienten ist es attraktiv, die Behandlung in Diagnostik, Operation und Chemotherapie aufzuteilen mit ausreichend langen Pausen dazwischen. Es ist oft attraktiv, einen Patienten mit mehreren Krankheiten nicht auf einen Rutsch zu behandeln, sondern ihn zwischendurch nach Hause zu schicken. Sabine Grau sagt: „Ich entscheide danach, was finanziell lukrativ ist.“

Mehr Operationen als nötig

Die Ärzte tun gut daran, sich daran zu halten. Hans-Friedrich Kienzle, viele Jahre lang Chefarzt für Chirurgie, hat miterlebt, wie der Krankenhausbetrieb immer stärker an wirtschaftliche Erfordernisse ausgerichtet wurde. Viele Chefärzte werden inzwischen auf wirtschaftlichen Ziele verpflichtet, bis zur erfolgsabhängigen Bezahlung, die sich zum Beispiel daran bemisst, ob eine Mindestmenge an Operationen durchgeführt wurde. „Es war für mich unvorstellbar, dass die Art und Weise, wie eine Klinik ihr Geld bekommt, ihre Medizin verändert“ sagt Kienzle.

„Wenn ein Arzt von 150 geplanten Wirbelsäuleneingriffen pro Jahr bis September erst die Hälfte geschafft hat“, sagt Kienzle, „dann kann er schon auf die Idee kommen, einen Patienten zu operieren, den er sonst noch zwei bis drei Wochen zur Krankengymnastik geschickt hätte. Nur um am Jahresende das vereinbarte Leistungsziel zu erreichen und den Bonus zu bekommen.“

Es gebe genug Fälle, wo man zum Messer greifen könne, obwohl es nicht zwingend nötig sei. „Endoprothesen, Hüftprothesen, Knieoperationen, es ist ein offenes Geheimnis, dass da die Indikationen dehnbar sind.“ Und dann sind da Diagnosen, die kaum einer überprüfen kann, die sich aber wirtschaftlich lohnen: Ist nur der Blinddarm entzündet, oder liegt auch ein Kaliummangel vor, so dass höhere Preise abgerechnet werden können? Ist das Frühchen 1 499 Gramm schwer, oder womöglich schon 1500 Gramm? Der Unterschied kann bis zu 10.000 Euro betragen.

Patientenzahlen müssen steigen

Es dreht sich inzwischen viel ums Geld in den Krankenhäusern. Die Ärzte stehen unter Druck, in den Monatsbesprechungen mit der Geschäftsführung nicht nur medizinische Erfolge zu vermelden, sondern auch wirtschaftliche. Denn in den Kliniken hängt inzwischen alles von den Behandlungszahlen und von der wirtschaftlichen Effizienz ab, ansonsten geht ein Krankenhaus unter.

Der OP-Raum ist der teuerste Ort im Krankenhaus. Er muss so gut wie möglich ausgelastet werden. Minutengenau ist der Tag dort mittlerweile durchgeplant: Eindecken, OP, Reinigung. „Es wird abgerechnet im Minutentakt“, sagt Kienzle. „Der schnellste Operateur ist da der preiswerteste.“ Für Unvorhersehbares ist dadurch allerdings weniger Platz. Notfälle müssen warten, damit sie das OP-Programm nicht durcheinanderbringen. „Das kann dazu führen, dass nicht mehr Gelenk- oder knochenerhaltend operiert werden kann“, sagt Kammerpräsident Jonitz. Und der Operateur kennt den Patienten nicht mehr, der vor ihm auf dem Tisch liegt.

Effizienz alleine bringt jedoch keinen wirtschaftlichen Erfolg. „Man muss die Fallzahlen steigern“, sagt Sören Eichhorst. Er ist Facharzt für innere Medizin, hat selber mal ein Krankenhaus geleitet und arbeitet heute bei der Wirtschaftsberatung KPMG. „In einem DRG-System werden sie dazu animiert, möglichst hohe Patientenzahlen zu generieren.“ Denn nur mit mehr Patienten lässt sich bei stabiler oder fallender Rendite das Ergebnis steigern.

„Sie müssen die Chefärzte regelmäßig rausschicken zu den niedergelassenen Ärzten, um Vertrauen werben, das Angebot vorstellen, den Service verbessern“, erklärt Eichhorst, wie man mehr Patienten bekommt. Er möchte das als ehrlichen Wettbewerb der Kliniken um die Patienten verstanden wissen, die eine Behandlung benötigen. Doch ehrlich geht es nicht immer zu, wenn die Fallzahlen auf Teufel komm raus gesteigert werden müssen. Manche Kliniken bieten den Niedergelassenen auch kostenlose Fortbildungen oder sogar illegal Geld- oder Sachgeschenke für die Einweisung von Patienten an – oder behandeln mehr als nötig.

Ein System, das den Missbrauch fördert

Die Folge: Die Zahl der Krankenhausfälle und der jeweils abgerechnete Schweregrad steigen scheinbar unaufhaltsam. „Vieles deutet darauf hin, dass in den Kliniken aufgrund ökonomischer Anreize medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht werden“, erklärt der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann Magnus von Stackelberg. Ein Vorwurf, gegen den sich die Krankenhäuser vehement zur Wehr setzen.

Doch scheint das DRG-System solchen Missbrauch zu befördern. Das zeigt ein Blick auf die USA, wo das Fallpauschalensystem schon lange benutzt wird. Der Klinikriese Columbia/HCA musste an die US-Regierung 1,7 Milliarden Dollar Strafe wegen Abrechnungsbetrugs und Kick-back-Zahlungen an Mediziner überweisen. Die Nummer zwei im Markt, Tenet, wurde zu 22,5 Millionen US-Dollar Strafe verdonnert. Ihr wurde vorgeworfen, Herzbehandlungen an gesunden Menschen durchgeführt, Prämien für die Überweisung von Patienten bezahlt und Abrechnungsbetrug begangen zu haben.

Die Amerikaner hätten keine guten Erfahrungen mit dem System gemacht, erklärt Steffie Woolhandler, Professorin an der City University von New York. „Das DRG-System war nicht erfolgreich bei der Kontrolle der amerikanischen Krankenhauskosten. Zwar sank die Aufenthaltsdauer der Patienten deutlich, aber das hat die Kosten nicht gesenkt, weil die Krankenhäuser stetig die Zahl der Leistungen pro Tag erhöht haben.“ Patienten seien kränker gemacht worden, als sie tatsächlich waren, um mehr Geld zu verdienen. Sie rät von dem System ab.

Günther Jonitz will das System trotzdem nicht abschaffen, sondern es verbessern. Früher haben die Krankenhäuser die Patienten einfach länger im Haus behalten, um mehr Geld einzunehmen und damit ineffiziente Strukturen bezahlt. Heute arbeiten die Häuser deutlich wirtschaftlicher. Womöglich zu wirtschaftlich. Jonitz fordert nun, dass das DRG-System ergänzt werden müsse: Durch am Patientennutzen ausgerichtete Qualitätssicherung und entsprechende Personalschlüssel.

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