Brustkrebsvorsorge: Der Preis der frühen Diagnose

Frauen, die eine Einladung zum Mammographie-Screening bekommen, erhalten dazu eine neue Informationsbroschüre. Eine Überarbeitung des alten Materials sei notwendig geworden, da dieses Defizite in der ausgewogenen Darstellung der Vor- und Nachteile aufgewiesen habe, heißt es selbstkritisch beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen. Das dem Bundesgesundheitsministerium unterstellte Gremium hat sowohl das alte als auch das neue Merkblatt erarbeitet.

Die Broschüre wird nicht nur in deutscher Sprache erhältlich sein, sondern auch auf Englisch, Griechisch, Italienisch, Kroatisch, Polnisch, Russisch und Türkisch.

Als einen enormen Fortschritt bezeichnet selbst Ingrid Mühlhauser, Professorin für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg, die neue Broschüre. Die Medizinerin gilt als eine der größten Kritikerinnen des Mammographie-Screenings und anderer Reihenuntersuchungen, die der Früherkennung von Krebs dienen sollen. „Erstmals wird den Frauen zusammen mit der Einladung zum Screening mitgeteilt, dass ihnen die Mammographie auch schaden kann“, sagt sie.

Über den Nutzen und Schaden der Früherkennungsmaßnahme, die Frauen zwischen 50 und 69 Jahren angeboten wird, ist in der Vergangenheit viel diskutiert worden. Zwischen 2005 und 2009 wurde das Mammographie-Screening flächendeckend in Deutschland eingeführt. Inzwischen gibt es 94 Screening-Zentren, in denen die Röntgenuntersuchung der Brust vorgenommen wird. Hierzulande scheinen die Befürworter der Reihenuntersuchung in der Mehrzahl zu sein.

Der im September vorgestellte Evaluationsbericht der Kooperationsgemeinschaft Mammographie habe gezeigt, dass die bei einer Mammographie entdeckten Karzinome kleiner und damit besser behandelbar seien als solche, die beispielsweise bei einer Tastuntersuchung gefunden würden, sagte Rüdiger Schulz-Wendtland vom Radiologischen Institut des Universitätsklinikums Erlangen Anfang Juli auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie in Hamburg.

Auch Brigitte Overbeck-Schulte, die Bundesvorsitzende der Frauenselbsthilfe nach Krebs in Bonn, ist überzeugt, dass das Mammographie-Screening den Frauen nützt: „Wenn der Tumor früher erkannt wird, können meist schonendere Therapien eingesetzt werden, und damit bleibt die Lebensqualität weitgehend erhalten“, sagte sie auf dem Kongress.

Kritiker des Screenings verweisen jedoch immer wieder auf die Tatsache, dass bei einer Mammographie auch solche Tumore entdeckt würden, die sich ohne die Untersuchung zu Lebzeiten der Frau nie bemerkbar gemacht hätten – dass also viele Frauen sich einer belastenden und gleichzeitig überflüssigen Therapie unterzögen. Darüber hinaus erhalten viele Frauen bei der Mammographie einen auffälligen Befund, der sich bei weiteren Untersuchungen als haltlos herausstellt. Die Frauen werden also völlig unnötig in Angst und Sorgen versetzt.

Beide Punkte werden auch in der neuen Broschüre des G-BA aufgegriffen (siehe Kasten). Letztlich werde nur eine von 200 regelmäßig teilnehmenden Frauen durch das Screening vor dem Tod bewahrt, heißt es da.

„Es ist zwar begrüßenswert, dass den Frauen die Vor- und Nachteile des Mammographie-Screenings mit entsprechenden Zahlen aufgezeigt werden“, sagt Ingrid Mühlhauser. „Doch die Art und Weise, wie dies geschieht, trägt sicherlich nicht optimal dazu bei, den Frauen bei ihrer Entscheidung für oder gegen die Untersuchung zu helfen.“

Hilfreicher sind da womöglich die Kennzahlen, auf die sich namhafte Befürworter und Kritiker des Mammographie-Screenings im Februar verständigt hatten. Sie besagen Folgendes: Von 1000 Frauen, die über den gesamten Zeitraum von 20 Jahren hinweg regelmäßig am Screening teilnehmen, können fünf Frauen damit rechnen, vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt zu werden. Ebenfalls fünf Frauen werden unnötig zu Brustkrebspatientinnen, weil ihr Krebs ohne Früherkennung nicht auffällig geworden wäre. Bei 50 Frauen wird eine Gewebeprobe entnommen, die sich dann als unauffällig herausstellt.

Die Frage, inwieweit das Screening die Brustkrebssterblichkeit tatsächlich reduzieren kann, gibt ebenfalls immer wieder Anlass zu Diskussionen. Befürworter der Mammographie weisen gerne auf die großen Studien aus den USA, Kanada und Schweden hin, die zu dem Ergebnis gekommen sind, dass die Sterberate um 20 bis 30 Prozent gesenkt wird.

„Was das genau bedeutet, wird allerdings besser verständlich, wenn man sich die Rohdaten anschaut“, sagt Mühlhauser: Von 1000 Frauen sterben in zehn Jahren ohne Mammographie-Screening acht Frauen an Brustkrebs. Mit Screening würden im selben Zeitraum sechs von 1000 Frauen der Krankheit erliegen.

Sechs statt acht Frauen sind rechnerisch eine Senkung um 25 Prozent. Bezogen auf die 1000 Frauen reduziert die Mammographie die Sterblichkeit jedoch nur um 0,2 Prozent. „Dieses Zahlenspiel muss man verstehen, um den Nutzen des Screenings wirklich bewerten zu können“, sagt Mühlhauser.

Eine dänische Studie ist kürzlich sogar zu dem Ergebnis gekommen, dass sich die Früherkennung gar nicht auf die Sterberate auswirkt. Ein Team um Peter Gøtzsche und Karsten Juhl Jørgensen vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen hatte den Einfluss des Mammographie-Screenings, das in Kopenhagen im Jahr 1991 und auf der Insel Fünen 1993 eingeführt worden war, auf die Sterblichkeit analysiert. Als Vergleichsgruppe dienten den Wissenschaftlern die Frauen in den restlichen Regionen Dänemarks, in denen die Reihenuntersuchung nicht angeboten wird.

Wie die Forscher im März in der Zeitschrift British Medical Journal (BMJ, Band 340, Seiten c1241) berichteten, ging die Brustkrebssterblichkeit in allen Altersgruppen zurück – unabhängig davon, ob die Frauen am Screening teilgenommen hatten oder nicht. Gøtzsche und Jørgensen erklären sich das Ergebnis unter anderem mit Fortschritten in der Therapie und verbesserten Lebensbedingungen der Frauen.

Am deutlichsten reduzierte sich die Sterberate in der Altersgruppe zwischen 35 und 54 Jahren – also bei Frauen, denen die Früherkennung gar nicht angeboten wird. Man müsse daher hinterfragen, ob das Screening den versprochenen Nutzen gebracht habe, schreiben die Forscher.

Dass diese Frage auch in Zukunft nur schwer zu beantworten sein wird, gab auch Walter Jonat, der Ärztliche Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel, auf dem Senologen-Kongress in Hamburg zu. „Da sich die Therapien laufend verbessern, wird man niemals mit letzter Sicherheit wissen, wie deutlich das Mammographie-Screening die Brustkrebssterblichkeit senkt“ sagte er.

Ingrid Mühlhauser ist in der ganzen Diskussion vor allem eines wichtig: „Keine Frau sollte ein schlechtes Gewissen haben, wenn sie für sich zu dem Schluss gekommen ist, lieber nicht am Screening teilzunehmen“, sagt sie. „Vor Brustkrebs schützen kann die Mammographie ohnehin nicht und für Schuldgefühle gibt es daher auch keinen Grund.“