Neue Untersuchungsmethode: Weniger Risiken fürs Herz

Freie Bahn für das Blut. Das Einsetzen von Stents in den Herzkranzgefäßen zählt heute zu den Routineeingriffen. Die wenige Zentimeter langen, röhrenförmigen Implantate aus feinstem Metallgitter sollen bei Patienten mit verengten Arterien helfen, die Blutgefäße zu öffnen.

Der Stent wird dafür an einem Ballonkatheter befestigt und über einen Führungsdraht in das verstopfte Gefäß geleitet. Anschließend pumpt man den Ballonkatheter auf, drückt das Metallgitter des Stents dadurch an die Gefäßwand und lässt es beim Herausziehen des Katheters zurück. Die Prozedur heißt "perkutane koronare Intervention" (PCI). Das Blut kann jetzt wieder frei zirkulieren. Mehrere hunderttausend Stents pro Jahr werden Patienten in Europa eingesetzt, in Deutschland allein mehr als 300 000.

Um zu überprüfen, ob die Behandlung tatsächlich notwendig ist, führt der Arzt vorher eine "Koronarangiographie" durch. Dabei spritzt der Arzt dem Patienten ein Kontrastmittel, damit er über ein Röntgenbild sehen kann, wie stark die Verengungen in den Gefäßen sind.

Die neue Fame-Studie, die jetzt im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht wurde, zeigt nun aber, dass diese optische Untersuchungsmethode kombiniert mit einer physikalischen, der Messung der "Fraktionellen Flussreserve" (FFR, auch "Druckdrahtmessung" genannt), nicht nur Kosten sparen hilft, sondern auch die Risiken für die Patienten um ein Drittel senkt und den Einsatz etlicher Gefäßstützen überflüssig machen könnte.

Das Problem ist nämlich, dass die Kontrastmitteluntersuchung dem Arzt nicht präzise genug anzeigt, welche Folgen (oder Nichtfolgen!) mit der Verengung in Zukunft verbunden sind, sprich, ob sie harmlos oder lebensbedrohlich ist - und ob ein Stent erforderlich ist oder nicht. Der Arzt muss dies mehr oder weniger auf gut Glück abschätzen, und oft wird dann lieber ein Stent mehr als einer zu wenig eingesetzt; nicht zuletzt deshalb, weil das lukrativ für die Kliniken ist, denn die Stent-Implantationen bringen gutes Geld.

Die Messung der FFR findet während der Katheteruntersuchung statt. Dazu wird ein dünner flexibler Draht ins Herzkranzgefäß geführt, der die Druckunterschiede vor und hinter dem Engpass misst. Beträgt das FFR-Niveau mehr als 0,8 (Quotient aus dem Druck hinter dem Engpass und dem Blutdruck in der Hauptschlagader bei maximaler Durchblutung), braucht kein Stent eingesetzt zu werden. Muss ein Stent eingesetzt werden, so kann das über denselben Draht erfolgen.

Für ihre Studie bezogen die Mediziner vom Catharina-Krankenhaus im holländischen Eindhoven 1005 Patienten an 20 Kliniken in Europa und den USA ein. Sämtliche Teilnehmer litten unter mehrfach verengten Herzkranzgefäßen. Die eine Hälfte wurde ausschließlich röntgenologisch und mit beschichteten Stents behandelt, bei der anderen Hälfte fand zusätzlich die FFR statt, und Stents wurden nur dann eingesetzt, wenn das FFR-Niveau niedriger als 0,8 war.

Das Ergebnis ist eindeutig: In der herkömmlich behandelten Gruppe wurden pro Patient 2,7 Stents eingesetzt, in der FFR-Gruppe nur 1,9. Und während in der FFR-Gruppe nur 13,2 Prozent innerhalb des darauf folgenden Jahres ein "schwerwiegendes Ereignis" wie Tod oder Herzinfarkt erlitten oder eine erneute Operation zu überstehen hatten, waren es in der anderen Gruppe immerhin 18,3 Prozent. Auch litt die FFR-Gruppe nachher zum Teil seltener an Druck- und Engegefühlen in der Brust. Die Studienautoren sprechen von einem "beeindruckenden" Ergebnis.

Es zeigt zugleich, dass Stents mehr Risiken als Nutzen bergen für Patienten, deren Infarkt-Risiko bei gering verengten Gefäßen ohnehin nur leicht ist. Die Devise "lieber einen Stent mehr als weniger" ist daher absurd.

Auch zeigen Ergebnisse anderer Studien inzwischen, dass die Herzinfarktquote bei Stent-Patienten höher liegt als bei Bypass-Trägern und dass Bypass-Träger fünfmal so hohe Überlebenschancen wie Stent-Träger haben - trotz eines höheren Schlaganfallrisikos.

In den USA wird deshalb bei Mehrgefäßerkrankungen inzwischen der Bypass bevorzugt. Hierzulande wollen die Kardiologen den Herzchirurgen aber nur ungern von ihrem Kuchen abgeben: Die Katheteruntersuchung ist in der Kardiologie schließlich die am besten bezahlte Leistung.

Die bei der FAME-Studie errechnete Kostenersparnis von 6000 Dollar (herkömmliche Angiographie) zu 5300 Dollar (Angiographie plus FFR) erklärt sich durch die insgesamt geringere Zahl von Stent-Implantationen in der FFR-Gruppe. "In Deutschland kosten Stents etwa 600 Euro, das ist ausgesprochen wenig. In allen anderen Ländern sind sie aber sehr viel teurer", erklärt Professor Volker Klauss, Leiter der Kardiologie an der Universitätsklinik München und Co-Autor der Studie. Deshalb dürfte die Ersparnis hierzulande auch nicht derart ins Gewicht fallen wie in England oder den USA, räumt der Mediziner ein.

Aber die geringere Risikorate gilt für alle Länder gleich. "Und da sind noch gar nicht jene Risiken mitgerechnet, die ja oft erst sehr viel später nach der Stent-Implantation auftreten können", so Klauss. Bei unbeschichteten Stents können sich die betroffenen Stellen schon nach wenigen Monaten wieder verengen, beschichtete bergen ein erhöhtes Thromboserisiko, so dass der Patient noch viele Monate nach dem Eingriff Blutverdünner wie Aspirin schlucken muss. Kommt es in dieser Zeit zu einem weiteren Eingriff, ist das Blutungsrisiko hoch.